Síndrome de von Willebrand adquiridodiagnóstico y estrategias terapéuticas

Resumo

OBXETIVOS: O obxetivo principal deste traballo de investigación é estudar o SVWa (Síndrome de von Willebrand adquirido) asociado a diversas patoloxías, para propor un algoritmo de diagnóstico, basado no fenotipo hemorráxico e nas alteracions do FVW (Factor de von Willebrand), e evaluar as estratexias terapéuticas utilizadas para o control da hemostasia e para o tratamento da patoloxía de base. MÉTODOS: Levouse a cabo un estudo unicéntrico, ambispectivo, no que analizouse retrospectivamente a historia clínica e hemorráxica dos pacientes incluidos con sospeita de SVWa, e fíxose un seguimento prospectivo dos eventos ocurridos dende a inclusión ata a resolución do SVWa ou ata 2 anos. As probas de laboratorio utilizadas para o diagnóstico de SVWa foron: PFA (Análise da función plaquetar); RIPA (aglutinación plaquetar por indución de ristocetina); FVIII:C (Factor VIII coagulativo); FVW:Ag (Cantificación do antíxeno do FVW); FVW:RCo (Actividade do FVW como cofactor da ristocetina); FVW:CB (Unión ao coláxeno do FVW); Análise multimérico (AM) do FVW. O diagnóstico de SVWa efectuóuse en base polo menos dous criterios biolóxicos dos seguintes: 1. PFA e RIPA alterados; 2. FVW <30 UI/dL e/o cocientes FVW funcional/FVW:Ag <0.7; 3. análisis multimérico alterado. Fíxose un estudo comparativo entre pacientes con diagnóstico confirmado de SVWa e Grupo Control. Nos pacientes con ECV (enfermidades cardiovasculares), con necesidade de CC (ciruxía cardíaca): estableceuse un baremo de risco hemorráxico para establecer tratamento profiláctico durante a ciruxía; avaliouse a efectividad do tratamento profiláctico; e fíxose un estudo comparativo pré e post ciruxía, entre grupo con SVWa e Grupo Control. Nas demais enfermidades subxacentes, fíxose un estudo descriptivo das características clínicas e analíticas e da resposta a tratamentos. RESULTADOS: Encontráronse diferenzas significativas tanto clínicas como analíticas entre os casos con SVWa e grupo Control. Encontrouse unha asociación significativa entre, presentar BAT (ISTH-SSC bleeding assessment tool) ≥3, e o diagnóstico de SVWa (OR=12.7 con IC 95% 3.9-40.9). Pacientes con SVWA presentaron: PFA superior (p 0.001); RIPA inferior (p 0.006); FVW funcional/FVW:Ag disminuido (p 0.003 y 0.000); y 94% tiñan análise multimérico alterado. O análise multimérico foi a proba mais sensible (94%) e mais específica (100%), pero son necesarias polo menos duas probas alteradas para diagnosticar SVWa. Observouse unha grande heteroxeneidad de resultados, tanto clínicos como de laboratorio según a enfermidade subxacente relacionada co SVWa. Nas ECV: Os valores de FVW foron elevados, el punto de corte FVW funcional/FVW:Ag <0.8 foi mais adecuado que o utilizado na EVW hereditaria (<0.7), e o analise multimérico mostrou pérdida de multímeros de alto peso molecuar (MAPM). Foi a proba mais sensible (97%) e específica (100%). As FPM (fugas periprotésicas mitrales) e IMAO (insuficiencias mitro-aórticas) mostraron mais alteracións de FVW, coincidindo BAT ≥3 e mais episodios de DH, hospitalizacions e administración de hemoderivados, debido a maior forza de cizalladura do fluxo. A corrección das valvulopatías coa CC implicó a corrección inmediata do FVW e a desaparición do SVWa, que mantívose aos 3 meses da CC. O tratamento profiláctico durante a CC tivo efectividad de 81% nos pacientes con elevado risco hemorráxico. Nos casos de SVWa con baixo risco hemorráxico o por ser grupo Control, a ocurrencia de DH foi multifactorial. Nas GM (gammapatias monoclonais): foi a enfermidade con maior BAT (5.2) e fenotipo hemorráxico mais grave. Os valores de FVW foron <30 UI/dL, e o análisis miltimérico presentou ausencia de multímeros similar a EVW tipo 1 grave/tipo 3 ou pérdida de MAPM similar a EVW tipo 2A. O análise xenético do FVW permite descartar EVW hereditaria. A resposta foi pobre en todos os tratamentos hemostáticos, excepto no caso de las IgIV, que ainda que a resposta é transitoria, son o tratamento mais indicado. Nos SMP (síndromes mieloproliferativos): tiveron o BAT medio de 1, e menos episodios hemorráxicos. Os valores de FVW foron normales, e os cocientes FVW funcional/FVW:Ag <0.7; o análise multimérico mostrou pérdida MAPM. Pacientes con plaquetas mais altas (>3000 x109 mg/dL) tiveron mais alteracións do FVW e mais episodios de DH. O tratamento citorreductor, implicou a desaparición do SVWa. Nos pacientes con Cáncer e enfermidade autoinmune (EA): o fenotipo hemorráxico foi mais grave na EA (BAT de 10), e no cáncer foi variable. Os valores de FVW foron <30UI/dL en ambas enfermidades, e o análise multimérico mostrou presenza de multímeros ou pérdida de MAPM. O análise xenético do FVW permitiu descartar EVW hereditaria. A desaparición da enfermidade subxacente implicou a normalización das características do FVW. CONCLUSIONES: O algoritmo diagnóstico de SVWa debe incluir el BAT, e polo menos dous pruebas de diagnóstico de laboratorio de FVW alteradas. O análise multimérico e a proba mais sensible e específica, seguido dos cocientes FVW funcional/FVW:Ag. Existe gran heteroxeneidad dos resultados clínicos e de laboratorio según a enfermidade de base, así como das estratexias terapéuticas a utilizar. O tratamento da enfermidade de base, se é posible, implica o tratamento de SVW, salvo en las GM.