Estudio de las mutaciones del gen JAK2 en pacientes con neoplasias mieloproliferativas crónicas cromosoma filadelfia negativasutilidad diagnóstica y del seguimiento

Resumen

INTRODUCCIÓN: Dentro de las tres principales entidades de las neoplasias mieloproliferativas crónicas (NMP) cromosoma Philadelfia negativas (Ph-neg) incluimos: policitemia vera (PV), trombocitemia esencial (TE), mielofibrosis idiopática (MFI). El diagnóstico de dichas enfermedades se basa en criterios de exclusión, de acuerdo con la clasificación WHO 2001. Con el descubrimiento de la mutación V617F en el gen JAK2 en año 2005, se planteó su estudio con finalidad diagnóstica incorporándoselo en la nueva revisión de los criterios diagnósticos WHO 2008. Además, en varios estudios se vio la asociación entre la mutación JAK2V617F y el fenotipo tipo PV. Sin embargo, los resultados acerca de la asociación entre la mutación JAK2V617F y pronóstico de los enfermos con NMP Ph-neg (eventos trombóticos y progresión) aún se esta debatiendo. En los estudios más recientes, se ha analizado la relación entre la carga mutacional y el fenotipo del enfermo con NMP Ph-neg. Además, se sugiere, que la variación de los niveles de la carga alélica JAK2V617F, puede modificar las manifestaciones clínicas de los pacientes. El papel del estudio de la biopsia de médula ósea, incorporado por la primera vez en los criterios WHO 2001, ha sido ratificado en la clasificación WHO 2008. Sin embargo, la reproductibilidad de los criterios morfológicos ha sido cuestionada en publicaciones reciente. Finalmente, recientemente se han reportado nuevas mutaciones en pacientes con NMP, entre ellas las del gen JAK2-exón 12 y del MPL. . OBJETIVOS: 1. Principal: Estudio de las características clínico-biológicas de la mutación JAK2V617F en los pacientes diagnosticados de NMP. 2. Objetivos específicos: - Validar y comparar los criterios WHO 2008 en relación a los anteriores de 2001 para clasificar a los pacientes con NMP. - Determinar si los pacientes con mutación JAK2V617F presentan características clínico-biológicas diferentes a los que no tienen la mutación. - Determinar si la carga alélica de la mutación JAK2V617F se asocia a un fenotipo hematológico y clínico y si supone una mayor carga de la enfermedad. - Investigar si el cambio de la carga alélica a lo largo del seguimiento comporta un cambio en las características clínico-evolutivas/pronosticas de los pacientes. - Estudiar el interés diagnostico y el significado clínico de nuevas mutaciones tales como JAK2-exón 12 y MPL en los pacientes diagnosticados de NMP JAK2V617F-neg. METODOLOGIA: Con este objetivo, se realizó el estudio de seguimiento (ambispectivo) de 183 pacientes con el diagnóstico de NMP Ph-neg, atendidos de forma rutinaria en el Servicio de Hematología del Hospital Universitario de Santiago de Compostela. Se revisaron las historias clínicas y el estudio de la médula ósea de pacientes incluidos en el estudio y se revisó el diagnóstico según criterios WHO 2001 y WHO 2008. Se analizó la relación entre el porcentaje del alelo mutado JAK2V617F y datos clínicos, analíticos y biológicos de los pacientes. Además, se realizó determinación periódica (cada 3-12 meses) de la carga mutacional de JAK2V617F (en la sangre periférica de los pacientes) y se analizó los posibles factores que pudieran provocar el cambio. Finalmente se realizó el estudio de las mutaciones JAK2-exón 12 y MPL. RESULTADOS: Apartado 1. La concordancia entre los criterios diagnósticos WHO 2001 y WHO 2008 en PV fue muy buena (factor kappa = 1), mientras que en TE solamente intermedia (factor kappa = 0,43). Los criterios WHO 2008, al bajar el nivel de cifra de plaquetas necesario para el diagnóstico de TE a 450 x 109/L y al incorporar el estudio la mutación JAK2V617F y MPL, fueron capaces de detectar a los pacientes con TE en probable fase incipiente (no detectados previamente por criterios WHO 2001). Más de 50% de estos pacientes presentaban el riesgo trombótico intermedio o alto. Algunos de estos pacientes, durante el seguimiento presentaron progresión a otra NMP o a LMA. A pesar de su baja frecuencia, en nuestra serie encontramos casos (tanto en PV como en TE) con el diagnóstico clínico de NMP que no presentaban atipias morfológicas suficientes para confirmar el diagnóstico. Apartado 2. Los pacientes NMP y TE portadores de la mutación JAK2V617F presentaron el fenotipo similar al de la PV. Sin embargo, al comparar el grupo de PV frente a los pacientes con TE JAK2V617F-pos, detectamos diferencias entre ambos grupos. En el estudio morfológico observamos que los pacientes portadores de la mutación JAK2V617F presentaban el patrón medular más eritrocítico y los JAK2V617F-neg más trombocitósico. Apartado 3. La mayor carga alélica JAK2V617F se asocia con el diagnóstico de PV y la más baja con el de TE. La carga alélica JAK2V617F mayor de 45-50% puede diferenciar entre una TE JAK2V617F-pos y una PV (curva ROC). Existe relación positiva entre la carga alélica JAK2V617F y los valores de hemoglobina o cifra de leucocitos e la relación inversa con la cifra de plaquetas. Además se detecta relación entre la mayor carga alélica y la frecuencia de prurito esplenomegalia. Mayor carga alélica se asocia con mayor celularidad medular (a expensas de línea eritroide y mieloide). Apartado 4. Los pacientes JAK2V617F negativos permanecen negativos durante rodo el seguimiento. La mayoría de los pacientes JAK2V617F positivos permanecen casi estables durante el seguimiento. En los pacientes sin tratamiento citorreductor la carga alélica presenta tendencia al aumentor (p=0,084). Algunos pacientes analizados desde el diagnóstico y en tratamiento con hidroxiurea (HDU) presentan un discreto descenso de la carga alélica. En cambio en la TE de larga evolución en tratamiento con HDU observamos el aumento de la carga alélica durante el seguimiento (p=0,013), mientras que en PV no se observa cambios en la carga alélica. La carga alélica JAK2V617F aumenta durante el seguimiento en algunos pacientes cuando progresan (de TE a PV y de TE/PV a MFsec). Apartado 5. En el grupo de los pacientes NMP JAK2V617F-neg, no se detecta ningún caso de la mutación JAK2-exón 12 en pacientes con sospecha de PV, mientras que la frecuencia de la mutación en el gen MPL fue baja. Apartado 6. Detectamos pocas alteraciones citogenéticas en nuestro grupo a estudio. No se observa relación entre las alteraciones citogenéticas y el estatus de JAK2V617F. Aparatado 7. Se detectan alteraciones de la distribución de las subpoblaciones linfocitarias, sobre todo el la población TNK. No se observa relación entre dichas alteraciones y el estatus de JAK2V617F. Apartado 8. No existe relación entre la supervivencia de las NMP Ph-neg y el estatus de la mutación JAK2V617F. Los pacientes con la carga alélica JAK2V617F más alta presentaban mayor frecuencia de eventos trombóticos, sin alcanzar la diferencia estadísticamente significativa (p=0,051). No hubo diferencia significativa en la frecuencia de progresión entre los casos JAK2V617F positivos vs negativos. CONCLUSIONES: 1. Hay muy buena concordancia entre los criterios WHO 2001 y WHO 2008 para la PV y solamente intermedia para la TE. Los criterios WHO 2008 diagnostican mas casos de TE en fase temprana, gracias al estudio mutacional y al bajar la cifra de plaquetas. 2. La incorporación del estudio mutacional, sobre todo de la mutación JAK2V617F, en los criterios WHO 2008 ha simplificado el diagnóstico de la PV y la TE. 3. Es posible realizar el diagnóstico de una TE en ausencia de la mutación JAK2V617F, mientras que en nuestra serie no se detectó ningún caso de PV JAK2V617F-neg. 4. El estudio medular aporta información diagnóstica en la PV. Sin embargo, su realización se considera necesaria solamente en caso de poliglobulia (en ausencia de causas secundarias) y ausencia de la mutación JAK2V617F y JAK2-exón 12. Ante sospecha de PV y presencia de la mutación JAK2V617F, dicho estudio no es imprescindible. 5. La mutación JAK2V617F no es específica de ninguna NMP y su presencia o ausencia debe ser interpretada junto a la clínica, hematimetría y hallazgos morfológicos de la MO y la SP. 6. La ausencia de criterios diagnósticos morfológicos no debería excluir el diagnóstico de TE en las trombocitosis JAK2V617F-pos. 7. La presencia de la mutación JAK2V617F se asocia con determinadas características hematológicas y clínicas. En la TE le confiere un fenotipo eritrocitósico con aspectos comunes con la PV. Sin embargo el estatus de la mutación JAK2V617F en las NMP no permite por sí solo definir una entidad clínico-biológica o morfológica. 8. Cambios en la distribución de las subpoblaciones linfocitarias, observadas en nuestra serie, son independientes del estatus JAK2V617F y en este momento se desconoce su significado. 9. La carga alélica JAK2 es muy variable en función del fenotipo hematológico y clínico, pero también dentro de un mismo diagnóstico hay una gran variación interindividual. En nuestra experiencia ante una aparente TE con la carga alélica JAK2V617F mayor de 45-50%, deberíamos sospechar una PV enmascarada. 10. Las cargas alélicas altas se asocian a valores más altos de hemoglobina y menores de plaquetas. La carga alélica alta también se asocia a leucocitosis, esplenomegalia, prurito y posiblemente a trombosis. 11. En nuestra experiencia, el aumento de la carga alélica con el tiempo de la evolución puede asociarse a la progresión de la NMP. Creemos que el seguimiento de la carga alélica JAK2V617F estaría justificado en estos casos para valorar mejor la aparición de cambios hematimétricos o de necesidades terapéuticas. 12. La carga alélica JAK2V617F puede descender asociada al tratamiento con HDU, sobre todo en fases iniciales del tratamiento. El descenso es discreto y probablemente sin significado clínico. En este momento no creemos necesario la realización de determinaciones seriadas de la carga alélica JAK2V617F en los pacientes tratados con HDU fuera de ensayos clínicos, salvo en las circunstancias descritas en el párrafo anterior. 13. En el estudio de la poliglobulia JAK2V617F-neg, la ausencia de la mutación en el gen JAK2-exón 12 ayuda para descartar el diagnóstico de PV. 14. En el estudio de una trombocitosis JAK2V617F-neg, la mutación MPL a pesar de su baja frecuencia, fue útil en establecer el diagnóstico de TE o MFP.