Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales mediante la utilización de coils largables

Abstract

RESUMEN ACTUALIZADO DE LA TESIS: TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE COILS LARGABLES Maria Isabel Pardo Pumar Santiago de Compostela 2009 Objetivos del estudio El propósito de este estudio fué analizar los resultados del tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales en la Unidad de Neurorradiología Intervencionista del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela en pacientes que fueron tratados mediante esta técnica entre Diciembre de 1997 y Diciembre de 2007, teniendo como objetivos específicos los siguientes: 1. Determinar la vialidad técnica del tratamiento endovascular de los aneurismas intracraneales. 2. Valorar la eficacia y la seguridad del tratamiento endovascular. 3. Evaluar la incidencia y gravedad de los eventos adversos. 4. Analizar los resultados angiográficos y clínicos después del tratamiento endovascular. 5. Valorar el grado de oclusión aneurismática mediante seguimientos angiográficos. 6. Evaluar el seguimiento clínico a largo plazo. 7. Identificar predictores de los resultados clínicos y angiográficos. 8. Determinar el porcentaje de resangrado. 9. Determinar si estos resultados mejoran a lo largo del tiempo de estudio. Material y métodos Entre Diciembre de 1997 y Diciembre de 2007, una serie consecutiva de 476 pacientes, con una edad entre 18 y 80 años (245 mujeres, 51,7% y 231 hombres, 48,3%) fueron sometidos a tratamiento endovascular de 488 aneurismas intracraneales en la Unidad de Neurorradiología Intervencionista del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. La selección de los pacientes para el tratamiento endovascular fue realizada por un equipo multidisciplinar constituido por neurorradiólogos intervencionistas y neurocirujanos. La decisión del tratamiento fué tomada en base al tamaño, localización, y forma del aneurisma, y al estado clínico del paciente. Los pacientes y sus familiares fueron informados acerca de la enfermedad, de las posibles opciones de tratamiento y de su riesgo. Para la selección del tratamiento endovascular no hubo criterios absolutos de exclusión, pero si relativos, favoreciéndose la elección quirúrgica en las siguientes ocasiones: 1) existencia de hematoma parenquimatoso, 2) aneurismas de la arteria cerebral media con cuello ancho, 3) emergencia de ramas arteriales en el saco aneurismático. 488 aneurismas fueron seleccionados para tratamiento endovascular, 467 saculares (353 rotos, y 114 no rotos) y 21 disecantes o fusiformes (16 r0t0s y 5 no rotos). Todas las imágenes obtenidas en estudios angiográficos, de tomografía computarizada y de resonancia nuclear magnética fueron analizadas retrospectivamente, en consenso, por dos neurorradiólogos intervencionistas. En el grupo de los 353 aneurismas saculares rotos la cantidad de sangre visible en la TC fué graduada mediante la escala de Fisher y el estado clínico de los pacientes fué analizado mediante la escala de Hunt Hess. Todos los aneurismas identificados por ASD fueron analizados por localización, tamaño, forma, rotura y etiología. Todos los procedimientos neurointervencionistas han sido realizados en una unidad angiográfica biplano LCN plus (General Electric) con sistema rotacional 3D En todos los casos se utilizó la cateterización transfemoral (vía uní o bilateral). Los tamaños de los introductores y de los catéteres guía oscilaron entre 5 y 7 French. Los microcatéteres utilizados fueron el Tracker-10, Tracker 18 (Target Therpeutics, Boston Scientific, Fremont, CA, USA), Prowler 10, Prowler 14, Rapid Transit (Cordis, Jhonson). Se utilizó una gran variedad de microguías 0.0012, 0.0014, y 0.0016. Los coils utilizados han sido GDC y Detach-Cook En una gran mayoría, los aneurismas fueron tratados con la técnica estándar de coiling, aunque en algunos casos, fué necesaria la utilización de remodeling con balón (46 casos) y/o stenting (16 casos). La oclusión arterial fué utilizada en 4 casos. Al final del procedimiento de embolización se realizó una angiografía para valorar el grado de oclusión aneurismática mediante la clasificación modificada de Raymond, donde el grupo de cuello residual fué combinado con el grupo de aneurisma residual. De forma específica se valoró la viabilidad técnica, el grado de oclusión, el seguimiento angiográfico, el seguimiento clínico y las complicaciones tanto inmediatas como a posteriori. Resultados 1. Viabilidad técnica: En 428 de los 467 aneurismas saculares (91.4%) la técnica fué considerada factible al poder ser depositado en el aneurisma al menos un coil o un stent. Hubo 39 tratamientos fallidos: 25 ocurrieron en aneurismas rotos y 14 en aneurismas no rotos. En ocho aneurismas falló el primer intento de tratamiento, consiguiéndose la embolización en una segunda sesión por lo que estos aneurismas no fueron registrados como fallos técnicos. 2. En el seguimiento angiográfico inicial se observó oclusión completa en 119 casos, cuello residual en 141 y oclusión incompleta den 68. En relación al grado de oclusión incompleta no fué detectada ninguna diferencia estadísticamente significativa (18.2% vs. 11.7%), entre los aneurismas rotos y no rotos, ni entre los aneurismas pequeños y grandes (18.0 vs. 11.3%), ni entre en los localizados en el territorio anterior y el posterior 15.9 vs. 18.6%). Los aneurismas de cuello ancho, presentaron más frecuentemente oclusión incompleta que los aneurismas de cuello estrecho (19.8% vs. 11.6%). No se encontró ninguna diferencia significativa entre los aneurismas tratados por coiling estándar y los tratados con técnica de remodeling (15.2% vs. 16.8%). 3. Los resultados del seguimiento angiográfico en relación al grado de oclusión angiográfico inicial ,cambió espontáneamente en un 46.1% de los casos (mejorando en un 24.85 y empeorando en un 21.2%). La diferencia de oclusión es altamente significativa cuando comparamos estos resultados con los grados de oclusión inicial 4. Complicaciones del tratamiento. De todos los procedimientos realizados noventa y seis presentaron complicaciones (16.5%). Setenta y nueve de estas complicaciones ocurrieron durante el procedimiento y las otras 17 se produjeron a posteriori, 39 de ellas con sintomatología clínica (6.7% de morbilidad), 47 no causaron ningún síntoma clínico, o los síntomas se resolvieron antes de que el paciente fuera dado de alta, y 10 fueron letales (1.7% de mortalidad). De los 467 aneurismas tratados, hubo complicaciones en 92 (19.7%) de todos los aneurismas, 19.9% de los aneurismas rotos, y 20.9 de los aneurismas no rotos). 5. El seguimiento clínico fué posible en 356 pacientes. En 31 pacientes se perdieron datos del seguimiento clínico debido a fallos técnicos, siete pacientes no volvieron a los controles, y 6 fueron seguidos en otra área sanitaria y en cuatro casos se está en espera de realizar el control angiográfico. Dos pacientes se negaron a realizar el seguimiento. El tiempo medio de seguimiento fué de 38.2_+27.1 meses. Un total de 34 pacientes murieron durante el seguimiento. En el análisis estadístico, se observó un buen seguimiento clínico, altamente significativo en los pacientes jóvenes con buenas condiciones clínicas y poco sangrado subaracnoideo. La mala evolución clínica estuvo significativamente relacionada con las pobres condiciones clínicas y las complicaciones del tratamiento. Los pacientes mayores y el tiempo de tratamiento no tuvieron un impacto significativo en el seguimiento clínico. 6. Hubo 428 aneurismas saculares tratados endovascularmente (excluidos los fallos técnicos) entre los pacientes elegidos para el seguimiento clínico. Nueve de los sangrados ocurrieron en aneurismas previamente rotos, en un caso un aneurisma no roto sangró 51 meses después del tratamiento inicial. Dos de los pacientes con aneurismas rotos (0.7%) mostraron un sangrado en los 30 primeros días después del tratamiento, mientras que en siete casos (2.4%) el resangrado ocurrió después de los primeros treinta días. CONCLUSIONES 1. El número de pacientes (476) y de aneurismas (488) revisados en este estudio, es uno de los más grandes reportados en un solo centro, y el tiempo de seguimiento clínico (38.2 meses) es relativamente largo comparado con otras series publicadas. 2. La viabilidad técnica en el primer periodo fué de un 91.4%, llegando a alcanzar en el último periodo, en base al aumento de la experiencia de los operadores y la utilización de nuevos sistemas, cifras superiores al 96%. Los dos factores más importantes en la restricción de la viabilidad técnica fueron los aneurismas de cuello ancho y la imposibilidad de cateterización. 3. A lo largo del periodo, la viabilidad técnica del tratamiento y los grados de oclusión fueron mejorando, y pocos aneurismas necesitaron retratamiento. 4. La morbilidad fué de un 6.7% y la mortalidad de un 1.7%., siendo el evento trombembólico la complicación más frecuente Estos resultados deben de ser valorados cuando consideramos el tratamiento de un aneurisma no roto. 5. Este estudio en base a la supervivencia sin incapacidad refuerza la consistencia de los resultados del ISAT, sugiriendo las técnicas endovasculares como primera propuesta al tratamiento de los aneurismas cerebrales.