La glucemia como factor predictor de mortalidad en el trasplante hepático

Abstract

Numerosos estudios de mortalidad a corto y largo plazo muestran la importancia de los tres primeros meses posttrasplante hepático en el devenir de los pacientes sometidos a dicho tra-tamiento. Este período de tiempo se alarga hasta el primer año, en cuanto en tanto, estos enfermos presentan un riesgo de mortalidad mayor que la población general. Pero se trata, además, de enfermos sometidos a un tratamiento inmunosupresor a largo plazo, que no solo presenta importantes complicaciones, sino que tiene un margen terapéutico estrecho, con un control estricto de por vida. Todo ello, conlleva una elevada preocupación, a la hora de localizar aquellos factores, sobre todo modificables, que podrían condicionar cambios en la superviven¬cia de estos enfermos Al igual que el resto de enfermos críticos, el paciente sometido a trasplante hepático, presenta un estrés severo, que condiciona, a través de múltiples mecanismos, hiperglucemia, tanto en pacientes con diagnóstico previo de diabetes mellitus como en pacientes no diabéticos Esta hiperglucemia, asociada a aumento de la resistencia a la insulina, es común en los pacientes gravemente enfermos. Así, las cifras de glucemia serán más elevadas a mayor gravedad del enfermo, lo que conlleva en sí mismo una serie de consecuencias negativas, tales como: au-mento del número de infecciones por alteración de la quimiotaxis y de la membrana de los lin-focitos, prolongación del tiempo de destete de la ventilación mecánica, aumento de la estancia en UCI, polineuropatía, aumento del riesgo de presentar enfermedad cardiovascular y fracaso multiorgánico. Si tenemos en cuenta que la presencia de infecciones es una de las primeras causas de mor-talidad en los pacientes trasplantados, la hiperglucemia, a través de las alteraciones descritas con anterioridad, conllevará un aumento de la morbimortalidad en nuestros enfermos. Encontrándonos en este marco, nos planteamos a la vista de múltiples estudios, la siguiente pregunta: ¿condiciona la hiperglucemia, en sí misma, un aumento de la mortalidad?. En caso de que la respuesta sea afirmativa, ¿se trataría únicamente de un marcador de gravedad o modificaciones en las cifras de glucemia conllevarían un cambio en el pronóstico de nuestros enfermos?. Ante este marco clínico, iniciamos un estudio observacional prospectivo de super-vivencia a largo plazo, en el que se recogen todos los pacientes sometidos a trasplante hepáti-co ortotópico en el CHUS entre julio de 1994 y julio de 2011, con un total de 642 pacientes, es-tudiando, si valores de glucemia elevados la primera semana postTH condicionan un aumento de la mortalidad el primer año postTH y a largo plazo, y definiendo, si el perfil de distribución de esta glucemia en cada individuo condiciona, de algún modo, la morbimortalidad de estos pacientes. De los 669 trasplantados se ha seleccionado a los pacientes que sobrevivieron más de 3 días, al considerar que en los de menor estancia las principales causas de muerte se encontra¬rían en el estado previo a la cirugía o a la aparición de complicaciones perioperatorias y no al tratamiento durante el postoperatorio. Además, la mayor parte de estudios realizados en hiperglucemia y mortalidad en el enfermo crítico, consideran aptos a aquellos pacientes que permanecen ingresados en la unidad de cuidados intensivos más de tres días, lo que permitiría una comparación más exacta entre los diferentes estudios. La recogida de datos se inicia pretrasplante, recogiendo de la historia datos demográficos del enfermo, y se continúa durante el postoperatorio inmediato, realizando un seguimiento de los enfermos mínimo de un año o hasta su muerte y un seguimiento máximo de 18 años. Una vez analizada la muestra observamos que la glucemia guarda una relación estadística-mente significativa con la mortalidad. Así, a cifras más elevadas de glucemia los pacientes presentan una mayor mortalidad, relación que es máxima entre el tercer y sexto días postTH. Llevamos a cabo el análisis no solo de cada cifra de glucemia aislada, sino que realizamos el perfil de distribución de la glucemia la primera semana postTH para cada uno de nuestros pacientes, para obtener su variabilidad y distribución, observando que los pacientes que pre-sentan mayor mortalidad presentan cifras de glucemia más elevadas desde las primeras 24 horas posttrasplante, alcanzando un pico al tercer día, el cual no se encuentra en los pacientes con menor mortalidad, y el descenso de las cifras de glucemia es más lento, no alcanzando du¬rante la primera semana postTH valores tan bajos como en los pacientes con mayor supervivencia. Estos hallazgos concuerdan con los estudios de Egi et al (120) que confirma que no solo la hiper¬glucemia, sino incluso de mayor manera, la variabilidad de la glucemia es factor independien¬te predictor de estancia en UCI y de mortalidad hospitalaria. Así, concluimos que los pacientes analizados muestran una relación estadísticamente signi-ficativa entre sus valores de glucemia y la mortalidad a corto y largo plazo postTH. Además, si valoramos el perfil de distribución de la glucemia la primera semana postTH, mediante análisis de medidas repetidas, lo cual no se ha realizado con anterioridad, observamos que la glucemia es factor predictor independiente de mortalidad a corto y largo plazo en aquellos pacientes que no presentan DM previa al TH. Junto con este análisis llevamos a cabo una descripción de todos aquellos factores que son considerados en la literatura como factores de mortalidad en el TH.