Emotion regulation in conversion disordertowards an integrative perspective

Resumen

RESUMO Introdución O Trastorno Conversivo (TC) defínese pola presencia dun ou máis síntomas de alteración da función motora ou sensitiva voluntaria en ausencia dunha enfermidade médica que o explique. Para acadar a categoría de trastorno, o malestar clínico e o deterior funcional deben ser relevantes(American Psychiatric Association, 2013c). Esta definición común xérase en base a unha idea simple compartida pola maioría de autores no campo en torno ás características do trastorno, pero deixa atrás gran parte da complexidade que atinxe ao TC (Derouesné, 1996). Quedan abertas varias controversias en torno ao TC tales como: 1) Se a súa natureza é física ou psicolóxica, tratándose dun trastorno que se atopa a cabalo entre a Neuroloxía e a Psiquiatría. 2) Cal é a súa ubicación nosolóxica: se se trata dun fenómeno relacionado coa somatización, relacionado coa disociación ou se se pode considerar unha manifestación postraumática. 3) Respecto da súa patoxenia, pode se entendido como unha defensa psicolóxica manifestada a través do corpo ou como una manifestación vinculada coas respostas defensivas primitivas, xa presentes noutros seres vivos (reptiles e mamíferos fundamentalmente). En canto á prevalencia do trastorno, as cifras son diferentes en distintas mostras de poboación, contemplándose un rango entre 11 e 500 casos por cada 100.000 habitantes (American Psychiatric Association, 2000). En poboación xeral a prevalencia estaría en torno a un 0,3% e, en mostras clínicas con presencia de sintomatoloxía postraumática ou disociativa, poden acadar ate un 50% (Fricke-Neef and Spitzer, 2013). O TC é máis frecuente en nenos que en adultos e en mulleres que en homes, cunha ratio que varía entre 2:1 e 10:1 dependendo do estudo (Sadock and Sadock, 2004)(Fricke-Neef and Spitzer, 2013). Dende o punto de vista histórico, o estudo do TC ven ligado co concepto clásico de histeria (co que era indistinguible ate o século XIX) e de disociación. Antes do século XIX as manifestaciones conversivas eran entendidas ben como froito de afeccións físicas explicadas a través de teorías etiolóxicas moi primitivas, ben como manifestacións relacionadas coa bruxería e a posesión. Na antiga Grecia considerábase que as manifestacións clínicas conversivas aparecían en mulleres por causa da migración do útero a través do corpo, o cal daría o nome ao termo histeria (Aybek et al., 2008). A partir do século XVII déronse diferentes intentos fallidos de atopar un sustrato cerebral que explicase as manifestacións RESUMO histéricas (Alvarez et al., 2010). Nesta liña caben destacar as teorías de Mesmer (magnetismo animal ou mesmerismo) e de Charcot (quen estudou a catalepsia, o sonambulismo e as crises histéricas, dividindo estas últimas en fases segundo sucedían de xeito fenomenolóxico os diferentes síntomas) (Rojo Pantoja, 2006). Posteriormente, Freud e Janet revolucionarían a comprensión deste trastorno realizando aportacións con repercusión ate a actualidade. Janet propuxo a Teoría da Desagregación (Disociación) explicando que na disociación se daba un estreitamento do estado de conciencia, unha alteración na capacidade sintética do individuo e a presencia de ideas fixas. Neste contexto, as emocións terían unha función antisintética entendéndose que estados emocionais extremos poderían provocar a dificultade de procesar e integrar a información provinte do medio. Pola súa banda, Freud estudou máis ben as manifestacións somáticas da histeria. Etiolóxicamente, consideraba que o malestar psicolóxico e os conflictos intrapsíquicos reprimidos saían á luz convertidos en síntomas somáticos, o cal explica a nomenclatura “conversión” (Rojo Pantoja, 2006). Na primeira metade do século XX, buscáronse novas explicacións para a conversión dende as teorías psicanalíticas en auxe e na segunda metade, a interese no trastorno decaería ate que na década dos 90 se retomou a interese por ela xurdindo diversas teorías para intentar explicar a natureza e etiopatoxenia do fenómeno. En xeral, podemos dicir que hai dúas tradicións principais na forma de abordar o trastorno que se poden observar na conformación das dúas clasificacións internacionais das enfermidades máis utilizadas. Mentres que a tradición americana (co DSM- 5) considera que a conversión é un trastorno relacionado cos síntomas somáticos, a tradición europea (coa CIE-10) considera que se trata dun fenómeno disociativo. Un terceiro grupo de autores apuntan, na mesma dirección desta tese, a que o TC se relacione con trauma pero solo en presencia de alteracións na regulación emocional (Briere, 2006) (Briere and Hodges, 2010). O desenvolmento da neurofisioloxía e da neuroimaxe funcional permitiron tamén confirmar a implicación das vías neurales relacionadas coas emocións na xénese deste trastorno. Tense descrito un aumento bilateral xeralizado do fluxo frontal e parietal, así como na amígdala (dereita), o córtex cingulado anterior e a ínsula (Lanius et al., 2014a)(Vuilleumier et al., 2001). Mentres que algún autores teñen centrado o seu estudo na alteración dos circuitos fronto-límbicos, outros teñen enfatizado a relevancia do tálamo e os ganglios basais. Por outra banda, atopouse que o procesamento cortical temprano non estaría alterado, senon que o estaría o procesamento máis tardío que acontece en áreas asociativas ye outras áreas relacionadas coa atención e a volición, que baixo estados emocionais determinados inhibirían las áreas sensoriomotoras (Sierra and Berrios, 1998). Dende o punto de vista neurobiolóxico, o noso estudo céntrase na análise dos padróns de funcionamento frontolímbico e nos estados neurovexetativos asociados a diversos tipos de síntomas conversivos e aos diferentes trastornos que forman parte do espectro postraumático. Nestes trastornos, a desregulación emocional pode entenderse como consecuencia do condicionamento ao medo e a sensibilización a estrés na infancia ou ben como factor de vulnerabilidade previa capaz de exacerbar o medo e a desregulación posteriores. A RESUMO combinación destes factores constitucionais e ambientais da como froito unha tendencia a regular de forma desadaptativa as emocións nestes pacientes. Xurden así dúas formas principais de regular as emocións baseadas na capacidade de control emocional dos suxeitos: a sobrerregulación emocional (cando o suxeito activa áreas frontais para frenar a sobreactivación límbica, dando como resultado un aplanamento afectivo) e a infrarregulación emocional (cando as rexións frontais non son capaces de frenar a avalancha límbica e o suxeito se amosa sobreactivado e desbordado emocionalmente). Nalgúns estudos, a sobrerregulación emocional tense relacionado coa presencia de síntomas conversivos de tipo negativo (aqueles que xurden en relación con funcións inhibitorias) e a infrarregulación emocional con síntomas positivos (aqueles relacionados con experiencias excitatorias). Segundo temos revisado, existiría un terceiro padrón caracterizado pola coexistencia ou superposición de ambas estratexias. De igual modo, mentres que a sobrerregulación tende a relacionarse con estados de baixa activación vexetativa, a infrarregulación adoita vincularse cunha elevación da activación. Xustificación e metodoloxía Neste contexto, existe unha necesidade de desenvolver perspectivas integradoras que inclúan aprendizajes provintes da neurobioloxía, a psicopatoloxía e a psicología. Para iso, temos focalizado o noso estudo en tres liñas fundamentais: 1) O estudo das bases neurobiolóxicas do TC e a súa repercusión sobre os procesos de regulación emocional. 2) A profundización nos procesos psicolóxicos imbricados na súa xénese e mantemento, concedendo especial importancia ao rol da desregulación emocional no trastorno. 3) As implicacións clínicas e terapéuticas de contemplar a regulación emocional como núcleo fundamental no Trastorno Conversivo. O traballo estruturouse en torno a dúas fases metodolóxicas. A primeira inclúe unha revisión crítica da literatura existente en torno á neurobioloxía do TC e a aparición de alteracións no procesamiento emocional neste e outros trastornos do espectro postraumático. Esta fase materialízase na escritura dos dous primeiros artigos. A segunda fase metodológica consiste na realización dun estudio experimental de tipo casos e controis baseado nas seguintes hipóteses de traballo: - H1a: Os pacientes con TC presentan máis alteracións na regulación emocional que a poboación. - H1b: A presencia de desregulación emocional, alexitimia e alte intensidade emocional negativa son factores de risco para que suceda un Trastorno Conversivo. RESUMO - H1c: A desregulación emocional é un bo preditor da presencia dun Trastorno Conversivo. - H1d: Diferentes manifestacións clínicas de conversión (positiva vs negativa) asócianse con diferentes formas de regular as emociones nos pacientes con TC (infra vs sobrerregulación emocional respectivamente). Obxectivos O principal obxectivo desta tese é estudar o papel da desregulación emocional no Trastorno Conversivo. Para isto, fóronse resolvendo unha serie de obxcetivos específicos que se expoñen a continuación: - Revisar o papel da desregulación emocional nos trastornos do espectro postraumático en xeral (Oe1). - Correlacionar as diferentes manifestaciones clínicas de conversión cos seus padróns neurobiolóxicos subxacentes e cos mecanismos de regulación emocional que máis frecuentemente se asocian a estes (Oe2). - Coñecer cales son as principais dificultades na regulación emocional que aparecen neste trastorno, mediante un estudo comparativo en poboación xeral e clínica (Oe3). - Reflexionar sobre a utilidade clínica e terapéutica dos hachados descritos, recollendo as implicacións do modelo proposto (Oe4). Resultados Artigo 1: Realízase unha revisión da literatura e unha proposta de modelo. Revísase de forma individual cada un dos principais síntomas conversivos, priorizando estudos con base neurobiolóxica e neurofisiolóxica. Recóllense as principais alteracións funcionais detectadas en relación con cada síntoma e faise especial fincapé nos padróns de funcionamento frontolímbico e no estado neurovexetativo que se asocia a cada tipo de manifestación clínica. Proponse unha categorización dos síntomas en función destas dúas variables tal e como se amosa na figura que sigue. RESUMO Figura 7 (traducida) : Síntomatoloxía conversiva en función da estratexia de regulación emocional e o padrón neurovexetativo. Artigo 2: As alteracións na regulación emocional relacionadas cunha orixe traumática teñen sido estudadas principalmente en casos de Trastorno por Estrés Postraumático e en adultos. Porén, os efectos das experiencias traumáticas van máis alá deste diagnóstico. Tense proposto que existe un grupo de trastornos relacionados coa traumatización que forman un espectro que reflicte as diferentes formas de enfrentarse ás experiencias traumáticas e as manifestacións clínicas que neste contexto poden xurdir. Aínda que non existe consenso en torno a qué trastornos compoñen este espectro, hai algúns que foron estudados con máis profundidade: o Trastorno por Estrés Postraumático, o Trastorno Límite da Personalidade, os Trastornos Disociativos, os Trastornos Conversivos e os Trastornos Somatomorfos. Neste segundo artigo buscabamos comprobar hipótesis similares ás propostas no artígo 1, máis neste caso, aplicadas a cada un dos trastornos do espectro postraumático. Revisouse a literatura de forma crítica buscando coñecer cales serían os padróns de regulación emocional predominantes en cada un dos trastornos. Isto permitiu situalos ao longo dun diagrama no que no extremo correspondente á sobrerregulación emocional se atoparían os síntomas conversivos negativos e os trastornos somatomorfos, no extremo oposto (correspondente á infrarregulación emocional) atoparíase o TEPT, o TLP, a conversion positiva e a conversion Infrarregulación emocional Coexistencia entre Sobrerregulación emocional sobre e infrarregulación Hiperarousal Inestabildade no arousal Hipoarousal Pérdidas sensoriais Pérdidas motoras Inmovilidade átona Inmovilidade por conxelación atencional Conxelación en fase de lucha/huida marcha e na fala) Inmovilidade tónica Conversión positiva (movementos aberrantes, temblor, alteracións na Pseudocrises RESUMO positiva, e por ultimo nun punto intermedio no que coexisten ambas estratexias situaríanse os síntomas disociativos e conversivos mixtos, así como o TLP en coexistencia de disociación. Artigo 3: Esta investigación pretende profundizar no papel da desregulación emocional no TC. Estúdanse as diferencias existentes entre un grupo de pacientes con TC (n=43) e un grupo control (n=42) no que concerne á forma de regular as emocións así como a outras variables clínicas fundamentais. Ambos grupos se someteron a dúas entrevistas psiquiátricas e completaron 6 cuestionarios autoadministrados evaluando a depresión, ansiedade, alexitimia, desregulación emocional, intensidade efectiva, así como a disociación psicomorfa e somatomorfa. Como resultados obtívéronse puntuacións significativamente máis altas no grupo de casos nas seis variables estudadas (p< .001). A reactividade e intensidasde emocional negativas foron maiores no grupo de pacientes (p< .01) mentres que ambos grupos puntuaron de maneira similar en afectividade positiva e serenidade. A ansiedade, a alexitimia e a desregulación emocional foron os factores de risco máis importantes identificados (OR= 5.85/3.50/3.23 respectivamente). A ansiedade e as dificultades na regulación das emocións foron as variables que mellor explicaron a pertenza ao grupo de pacientes nos modelos de regresión loxística calculados. Entre os 5 factores que mediron diferentes dificultades na regulación emocional, os máis relevantes foron a falta de control emocional e a interferencia en conductas orientadas a unha meta. A sintomatoloxía conversiva positiva e a sintomatoloxía conversiva negativa correlacionáronse con distintos padróns de regulación emocional. Atopouse evidencia de que os síntomas negativos están asociados máis frecuentemente con variables relacionadas coa sobrerregulación emocional mentres que os síntomas positivos o están con variables relacionadas coa infrarregulación. Estes resultados son preliminares, precisándose de estudos deseñados específicamente co fin de confirmar esta hipótese. Resultados complementarios Como resultados complementarios preséntase a validación castelán da escala Somatoform Dissociation Questionnaire-20 (SDQ-20), que da lugar ao cuarto artigo da tese. Así mesmo, preséntase un quinto artigo no que se reflexiona sobre as implicacións clínicas e terapéuticas de considerar a regulación emocional como núcleo de traballo nas abordaxes das patoloxías traumáticas. Discusión Realizouse unha discusión razonada organizada en torno aos catro obxectivos específicos da tese. Con relación ao papel da desregulación emocional nos trastornos do espectro postraumático, a nosa maior aportación canalizouse a través da segunda publicación desta RESUMO tese. Froito da mesma xurdiu unha categorización destes trastornos baseada nos padróns de regulación emocional máis frecuentes e nos correlatos neurovexetativos máis destacables en cada un dos trastornos. Esta perspectiva contempla a patoloxía postraumática como pertencente a un espectro onde os diferentes trastornos se sitúan de forma progresiva e dinámica. Esta perspectiva dimnesional complétase coa proposta de tres categorías que responden a tres constructos vinculados coa regulación das emocións: a sobrerregulación emocional, a infrarregulación emocional e un terceiro padrón caracterizado pola coexistencia de ambas. Destaca que as tres categorías fan referencia a estratexias de regulación emocional que resultan disfuncionais e que por tanto, non permiten ao suxeito adaptarse de forma flexible e eficiente ás demandas do entorno. Como debilidades do modelo proposto destaca o feito de que o espectro postraumático é un concepto amplo e os seus límites todavía non están ben definidos, e tamén o feito de que o modelo non resolve a controversia en torno á comorbilidade entre trastornos. En segundo lugar, realízase unha reflexión en torno aos padróns neurobiolóxicos no TC. Concluíuse que non existe unha alteración neurobiolóxica común que explique todos os síntomas conversivos. En todo caso, poderiamos considerar que existen alteracións diferentes en dúas vías principais: os circuitos frontolímbicos e os circuitos cortico-estriato-tálamocorticais. Identificáronse dous padróns de funcionamento frontolímbico diferenciados, que ademáis relacionaron síntomas parecidos entre sí (síntomas positivos con síntomas positivos, e negativos con negativos). Estos padróns frontolímbicos, así como a evidencia científica previa que se ten publicado ao respecto, serviron para hipotetizar sobre a estrategia de regulación emocional predominante en cada tipo de manifestestación clínica. En canto ás estratexias de regulación emocional no TC, a literatura previa apuntaba a que a desregulación emocional se podería considerar un síntoma nuclear e/ou un factor implicado na etiopatoxenia da enfermidade. De feito, as principais áreas e circuitos neuronais alterados no Trastorno Conversivo teñen que ver coa integración de aspectos como a motivación, a emoción, a atención e a memoria. A revisión bibliográfica realizada permitiunos ordear as diferentes manifestacións conversivas en torno aos padróns de regulación emocional predominantes en cada unha tal e como temos reflectido anteriormente. Como limitación desta proposta destaca a ausencia de instrumentos de avaliación estandarizados e validados para medir os constructos denominados sobre e infrarregulación emocional. En canto á posible asociación entre as estratexias de regulación emocional e os tipos de síntomas (positivos/negativos), cabe destacar que no estudo de casos e controis a mostra clínica caracterizábase por conter pacientes conversivos que na súa meirande parte tiñan unha evolución crónica e presentaban tanto síntomas positivos como negativos. De tal modo, o número de pacientes con solo síntomas positivos ou solo síntomas negativos resultou insuficiente para realizar unha análise de clusters de síntomas ou para establecer categorías consistentes de pacientes sobrerregulados, infrarregulados e cicladores. A pesar destas dificultades, o noso estudo sí permitiu correlacionar a presencia de maior sintomatoloxía negativa ou positiva (medidas a través dos resultados en ciertos ítems da escala SDQ-20) coas diferentes alteracións emocionais estudadas. Neste sentido, a disociación somatomorfa RESUMO negativa correlacionouse significativamente co rexeitamento emocional e a dificultade para describir sentimentos, mentres que a disociación somatomorfa positiva se correlacionou co rexeitamento emocional, a interferencia emocional, a falta de control, a dificultade en identificar e describir emocións e a reactividade emocional negativa. Estes datos abren un campo para futuros estudos en torno á categorización dos síntomas conversivos, para a que propoñemos que a regulación emocional sexa tida en conta como elemento central. Por outro lado, discútense os hachados extraídos da parte experimental en torno á contribución doutras variables clínicas como a depresión e a ansiedade, e a cales son as alteracións emocionais específicas que se identificaron no TC. Se temos en conta a valencia emocional, vemos que varios autores apuntaron a que os pacientes conversivos presentaban unha reactividade aumentada cara os estímulos emocionais negativos combinada cunha reactividade diminuida cara os estímulos positivos (Seignourel et al., 2007)(Diers et al., 2008) (Browning et al., 2011)(Frewen and Lanius, 2006)(Kozlowska et al., 2011)(Kozlowska and Williams, 2009) mentres que outros autores referiron que os pacientes con TC terían un aumento na reactividade emocional ante estímulos de alto arousal (Voon et al., 2010)(Pick et al., 2018). O noso estudo replicou a existencia dun aumento da reactividade emocional ante estímulos emocionais negativos. Pola súa banda, a serenidade e a reactividae emocional positivas non foron significativamente diferentes entre os dous grupos. Discútese que este feito debe ser interpretado literalmente ou ben que pode ser o resultado da presenza de menor atención emocional en xeral nestes pacientes. De confirmarse esta última hipótese, no se trataría tanto de que as emocións positivas sexan vividas coa mesma intensidade que a poboación xeral, senon que os pacientes poderían ser tamén máis reactivos ás emocións positivas pero habería un mecanismo posterior de “inatención emocional” operando para disminuir a reactividade emocional. Por último, discútense as implicacións terapéuticas dos hachados descritos ao longo da tese. Poden extraerse tres recomendacións básicas a ter en conta á hora de aproximarse en psicoterapia un caso dun paciente con Trastrono Conversivo: 1) Considerar a regulación emocional como elemento transdiagnóstico na psicoterapia dos trastornos asociados al trauma; 2) Evaluar cales son as estratexias de regulación emocional principais que utiliza o paciente e 3) Ter en conta sintomatoloxía que presenta o suxeito á hora de diseñar a intervención. Conclusións 1) Os trastornos do espectro postraumático poden ser ordenados en relación á estratexia de regulación emocional que predomina nos mesmos. 2) Os pacientes con TC presentan máis alteracións na regulación emocional que a poboación sana. RESUMO 3) Téñense identificado alomenos tres tipos estratexias de regulación emocional no Trastorno Conversivo: infrarregulación emocional, sobrerregulación e unha terceira estratexia composta por unha alternancia entre ambas. 4) Diferentes manifestacións clínicas de consiversión poden asociarse con diferentes formas de regular as emocións nos pacientes con Trastorno Conversivo. 5) Debe considerarse a regulación emocional como uno dos eixos primordiais á hora de deseñar e implementar a abordaxe psicoterapéutica do Trastorno Conversivo.