Reflujo vesicoureteral grados III-IVfactores implicados en la efectividad del tratamiento endoscópico con respecto a la terapia médica y quirúrgica en pacientes pediátricos

Abstract

El Reflujo Vesicoreteral (RVU) es una de las anomalías congénitas urológicas más frecuentes y se detecta hasta en el 30-50% de los pacientes pediátricos diagnosticados de Infección del Tracto Urinario (ITU). Su tratamiento es controvertido. Existen múltiples estudios clínicos que comparan los resultados de la terapúetica antibiótica frente a la reimplantación quirúrgica, pero desde la introducción de una tercera alternativa en el año 1984 (tratamiento endoscópica), las recomendaciones y protocolos de tratamiento del RVU han cambiado dramáticamente. El objetivo de nuestro estudio es el de describir y analizar los factores que influyen en la curación del reflujo mediante tratamiento endoscópico en sistemas con RVU grados III y IV según la Clasificación Internacional. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio de cohortes retrospectivo y prospectivo que analiza los 90 pacientes con RVU grados III y IV tratados endoscópicamente empleando Teflón o Macroplástico entre marzo de 1995 y diciembre de 2001. Sobre un total de 550 pacientes (735 unidades renales refluyentes) diagnosticados de RVU en el Servicio de Cirugía Pediátrica de A Coruña entre 1985 y 2001 se seleccionaron sólo 184 tratados endoscópicamente. El grupo final de estudio de 90 pacientes (130 unidades) se constituyó tras excluir los casos de reflujo secundario (vejiga neurógena, ureterocele) y aquellos con seguimiento incompleto. Todos los pacientes fueron sometidos a citografía miccional convencional o bien a Sonocistografía con galactosa para realizar el diagnóstico, gammagrafía con DMSA para evaluar la nefropatía, ecografía renal y vesical y exploración clínica del patrón miccional. Se registraron datos sobre sexo, edad, ITU, bilatteralidad, daño renal, disfunción miccional, tasa de curación, complicaciones y recurrencias. Definimos un nuevo factor: grado de dilatación ureteral independiente de la Clasificación Internacional. Este factor fue valorado por un único urólogo pediátrico sin conocer el grado de la Clasificación Internacional. Los datos analizados empleando el test estadístico del chi-cuadrado y el test exacto de Fisher además de una regresión logística múltiple. Se estableció significación estadística con valores de p<0.05. Empleamos el paquete estadístico SPSS 11.0 para el estudio de los datos. RESULTADOS La relación niños/niñas fue de 2.91. El RVU fue bilateral en 44.4%. UTI se diagnostico como forma presentación en 64 casos y el diagnóstico fue antenatal en 21 (con predominio de varones 5.2:1). Encontramos una relación estrecha entre la incidencia de daño renal en el momento del diagnóstico y existencia de disfunción miccional (p<0.01). La tasa de curación con la primera inyección fue del 64%. Mientras que en análisis univariable mostró una fuerte relación entre la curación con la 1ª inyección y la bilateralidad, disfunción miccional, nefropatia inicial y grado de dilatación ureteral, la regresión logístico múltivariable el único factor realmente significativo a la hora de predecir la respuesta al tratamiento fue la existencia de una diltación ureteral severa frente a una dilatación leve (p<0.001; odds ratio 0.045, IC 95% 0.01-0.16). La progresión del daño renal fue detectada especialmente en aquellos pacientes con disfunción miccional (p=0.053), bilateralidad (p=0.034) y dilatación ureteral severa (p<0.001). CONCLUSIONES Se demuestra a relación directa entre la tasa de curaciones con el tratamiento endoscópico del los reflujos grados III y IV y el grado de dilatación ureteral. Otros factores relevantes implicados en la resolución endoscópica del RVU son la existencia de disfunción miccional, bilateralidad y existencia de daño renal medido por DMSA en el momento del diagnóstico inicial. El sexo, edad y número de la infecciones durante el seguimiento no tienen influencia en el pronóstico de curación del reflujo de grados III y IV tratado mediante el uso de sustancias biocompatibles a nivel subureteral.