Estreñimiento en el niño en estado crítico

Resumen

El estreñimiento es una complicación frecuente pero apenas estudiada en el niño crítico. Su diagnóstico suele retrasarse al considerarse una complicación menor, pero en adultos se asocia a mayor morbimortalidad. Los objetivos de este estudio son analizar la incidencia y los factores relacionados con el estreñimiento en el niño crítico; desarrollar y validar una escala que permita su diagnóstico precoz; estudiar la utilidad de la prueba del hidrógeno espirado (eH2) tras ingesta de lactulosa para evaluar el tránsito gastrocecal; y analizar la efectividad y seguridad de un protocolo de tratamiento con polietilenglicol (PEG) con iones.Se realizaron 4 estudios prospectivos observacionales con pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Se definió estreñimiento como la ausencia de deposición tras 3 días de ingreso. Se excluyeron los pacientes con patología abdominal. Los pacientes con estreñimiento fueron tratados con enemas o PEG con iones según el criterio del médico tratante. En el primer estudio, con 150 pacientes de 34,3 ± 3,5 meses (62% varones), el 46,7% presentó estreñimiento, siendo más frecuente en niños mayores, continentes y postoperatorios (p < 0,01). Los pacientes estreñidos estaban más graves según la escala Pediatric Index of Mortality 2 (PIM 2), precisaron más midazolam, fentanilo y fármacos vasoactivos (p < 0,05) y recibieron nutrición más tarde y en menor volumen (p < 0,01). No hubo diferencias en el tiempo de estancia ni en la mortalidad. Los factores independientes asociados al estreñimiento fueron: el peso (Odds ratio [OR] 1,08; intervalo de confianza al 95% [IC95%] 1,03-1,13), el PIM 2 > 4,5% (OR 1,05 IC95% 1,02-1,09), el ingreso postoperatorio (OR 7,64 IC95% 2,56-22,81) y el tratamiento con vasoconstrictores (OR 10,28 IC95% 3,53-29,93). En el segundo estudio realizado en esta misma población, se analizaron los factores precoces (a las 48 horas de ingreso) de 145 pacientes para crear una escala de diagnóstico precoz. A cada uno de los 5 factores hallados (peso > 7 kg, ingreso postoperatorio, vasoconstrictores, fentanilo > 2 mcg/kg/h y retraso en el inicio de la nutrición) se le asignó una puntuación según su OR. La escala tenía un área bajo la curva de 0,878 (IC95% 0,825-0,931; p < 0,001). Los puntos de corte identificados fueron: < 5,7 puntos (riesgo bajo de estreñimiento) y > 6,2 puntos (riesgo alto). Esta escala, fue validada en una población posterior de 123 pacientes, de los que 57 (46,3%) tuvieron estreñimiento. La escala mostró un valor predictivo positivo (IC95%) del 100% (88,8%-100%) y un valor predictivo negativo del 80,8% (70,5%-88,1%). La sensibilidad y especificidad fueron del 64,9% (51,9%-76%) y 95,5% (86,9%-98,9%) respectivamente. En el tercer estudio se intentó medir el tiempo de tránsito intestinal con la prueba del eH2 tras la ingesta de lactulosa en 16 pacientes (37,5% varones) de 19 meses (5-86,5 meses). Los 5 con respiración espontánea no pudieron realizar la prueba por intolerancia. En los 11 restantes con ventilación mecánica, 7 (63,3%) no tuvieron elevación del eH2 y en los otros 4, el pico de eH2 tras lactulosa fue a los 130 min (78,7-278,7 min). Los pacientes con pico de eH2 realizaron deposición antes, 6,5 horas (1,5-38,5 horas) frente a 44 horas (24-72 horas) (p =0,545). En el cuarto estudio se reclutaron 56 pacientes (55,4% varones) de 48,2 ± 11,9 meses. Doce (21,4%) se trataron con enemas y 44 (78,6%) con PEG con iones. El PEG con iones fue algo más efectivo (79,5% frente a 58,3%) pero no significativamente (p =0,151). No existieron diferencias significativas en los efectos secundarios.El estreñimiento es una complicación muy frecuente en los niños críticos, asociado a mayor peso, ingreso postoperatorio y mayor gravedad. Su diagnóstico puede ser anticipado mediante el uso de la escala precoz desarrollada. La prueba del eH2 no parece ser útil en estos niños. Un protocolo de tratamiento del estreñimiento con PEG con iones es efectivo y con pocos efectos secundarios