Repercusión de las modificaciones introducidas en el manejo respiratorio del paciente prematuro sobre el desarrollo de displasia broncopulmonar

Resumo

La Displasia Broncopulmonar (DBP) es una patología de prevalencia creciente debido por un lado al incremento en la incidencia de partos prematuros y por otro al aumento en su supervivencia. Asocia una importante morbilidad respiratoria y neurológica a largo plazo con gran impacto en la calidad de vida del paciente prematuro. Su principal mecanismo patogénico es la interrupción en el desarrollo alveolar y vascular secundaria a la exposición del pulmón, en una fase muy precoz de su desarrollo, a factores como la ventilación mecánica, uso de oxígeno o las infecciones. El conocimiento de los diferentes mecanismos responsables del daño pulmonar ha derivado en el desarrollo de estrategias de manejo respiratorio menos invasivas, siendo el principal objetivo reducir el daño inducido por el respirador. En los últimos años, en nuestro centro, se ha modificado el manejo respiratorio del paciente prematuro con una intensificación en el uso del soporte respiratorio no invasivo como estrategia que nos permite asegurar un adecuado intercambio gaseoso minimizando el uso de ventilación mecánica invasiva (VM). Por otro lado, en el paciente que precisa de intubación y conexión a un respirador se ha establecido un tratamiento de rescate más precoz con modalidad de alta frecuencia oscilatoria modificando también la estrategia de manejo mediante la disminución del Volumen tidal administrado como medida de protección pulmonar. Objetivo General: Evaluar la repercusión de las modificaciones realizadas en el soporte respiratorio del paciente prematuro sobre la incidencia y severidad del diagnóstico de Displasia Broncopulmonar. Objetivos específicos: Analizar la exposición a VM durante el periodo de estudio comparando el periodo previo a la introducción de los cambios en el manejo respiratorio con el periodo posterior. Evaluar y comparar la incidencia de muerte o diagnóstico de DBP entre los dos periodos. Analizar la incidencia de los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de DBP así como su impacto en nuestra población. Evaluar la correlación entre el diagnóstico de DBP establecido a las 36 semanas de EPM con la morbilidad respiratoria a los 2 años. Hipótesis: La incidencia y severidad de los casos de Displasia Broncopulmonar en el paciente prematuro se ha reducido en los últimos 5 años. Metodología: Estudio prospectivo longitudinal de todos los pacientes menores de 32 semanas de gestación ingresados en la Unidad de Neonatología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid en el periodo comprendido entre Enero de 2012 y Diciembre de 2017. Se evaluó el manejo respiratorio desde el nacimiento y la evolución respiratoria durante su ingreso y tras el alta hospitalaria en los dos años posteriores a su nacimiento. Analizamos las variables relacionadas con la morbilidad respiratoria. Se realiza un análisis comparativo entre el periodo inicial 2012-13 con el periodo 2016-17. La variable objetivo es la supervivencia libre de diagnóstico de Displasia Broncopulmonar moderada-severa (SL-DBP 2-3) graduada según la definición de consenso actual . Resultados: Se han incluido un total de 618 pacientes nacidos entre 01/01/2012 y el 31/12/2017. Al comparar los 2 periodos, 2012-13 (n= 232 pacientes) con el 2016-17 (n=196), objetivamos: a) un aumento en el uso de Ventilación Mecánica no Invasiva en el segundo periodo (23,3% en 2016-17 vs 5,2% en 2012-13 p<0,001). b) Entre los pacientes que precisan VM, una mayor proporción están en modalidad de alta frecuencia (VAFO) a los 3dv ( 79,5% en 2016-17 vs 56,4% en 2012-13 p= 0,019), c) Se ha modificado la técnica de administración de surfactante en pacientes no intubados: Intubación, administración de Surfactante y Extubación (INSURE) en el primer periodo en el 12,9% de los pacientes y Técnica mínimamente Invasiva (LISA) en el segundo periodo en el 19,9%. Objetivamos una reducción en la proporción de pacientes expuestos a VM en el segundo periodo 48% en 2016-17 vs 61,2% en 2012-13 (p= 0,006). Ajustado por los factores de riesgo, el segundo periodo aumenta en 2,51 veces (95% IC 1,51-4,16) la probabilidad de no necesitar VM durante el ingreso. Existe un aumento global en la SL-DBP 2-3 en el segundo periodo de 62,1% en 2012-13 a un 73,5% en 2016-17 (p= 0,0012), la SL-DBP 2-3 aumenta 2,542 veces (95% IC 1,47-4,389) en el segundo periodo. Entre los pacientes que precisan VM durante su ingreso, encontramos también un incremento en la SL-DBP 2-3 en el segundo periodo (OR 1,846 95% IC 1,002-3,403). Conclusiones: Las modificaciones introducidas en el manejo respiratorio del paciente prematuro han permitido reducir la necesidad de VM con un aumento en la supervivencia libre de Displasia Broncopulmonar 2-3.