Evaluación diagnóstica y seguimiento de personas en contacto con tuberculosis pulmonar

Resumo

La detección y el tratamiento precoz de infección tuberculosa en pacientes que han tenido contacto reciente con un enfermo de tuberculosis (TB), es una medida eficaz que previene la progresión a enfermedad tuberculosa en las personas infectadas. El diagnóstico de infección tuberculosa se ha basado históricamente en la Prueba de la Tuberculina (PT), aunque presenta inconvenientes de tipo operacional y ciertas limitaciones de fiabilidad diagnóstica. En los últimos años, se han introducido nuevas pruebas de determinación in vitro que intentan solventar, al menos parcialmente, las limitaciones de la PT. Son conocidas globalmente como IGRAs (de inglés """"Interferon Gamma Release Assays""""), por estar basadas bien en la determinación de interferon-gamma frente a antígenos de M. tuberculosis por parte de linfocitos sensibilizados (Quantiferon®-TB Gold In-Tube, QFT), o bien en el recuento de linfocitos productores de interferon-gamma (T-SPOT.TB®). Debido a la introducción en la práctica clínica aún relativamente reciente de estas pruebas, existen una serie de situaciones en los que la evidencia científica disponible es aún insuficiente y el empleo de los IGRAs está aún por definir de forma concreta. Una de esas situaciones es la que se presenta durante la realización del estudio en personas expuestas a un enfermo con capacidad de contagio. Se conocía la existencia de un """"periodo ventana"""" en la PT, que es el tiempo que tarda en convertirse la prueba en positiva tras la infección (en torno a 8 semanas), pero nunca se había estudiado la existencia de este periodo de conversión con los IGRAs. Una segunda situación no suficientemente analizada es el comportamiento de los IGRAs en comparación con la PT, en pacientes con insuficiencia renal terminal. La tesis consta de 3 artículos que incluyen estudios prospectivos realizados en la Unidad de Tuberculosis del Hospital de Pontevedra en dos grupos de población: 1) Personas adultas sanas con contacto reciente con un enfermo de tuberculosis pulmonar y 2) Pacientes con insuficiencia renal terminal en programa de diálisis y contacto reciente con un caso de TB pulmonar bacilífera. Los objetivos de cada trabajo fueron: 1) Determinar la existencia de un """"periodo ventana"""" de conversión en los IGRAs. (Anibarro L, et al. Eur Respir J 2011";" 37:215) 2) Determinar la concordancia de la PT e IGRAs antes y después del """"periodo ventana"""" y su correlación con el riesgo de infección. (Anibarro L, et al. Scand J Infect Dis 2011"; 43:424) 3) Comparar la validez de PT con IGRAs en pacientes con insuficiencia renal terminal, para el diagnóstico de infección tuberculosa tras exposición a un caso de TB pulmonar. (Anibarro L, et al. BMC Infect Dis 2012;" 12:195) Se estudiaron 184 contactos sanos a los que se realizaron PT y QFT en la primera visita a la Unidad, repitiéndose 8 semanas después si alguna prueba hubiera resultado inicialmente negativa. Se objetivó conversión a positiva tras el """"periodo ventana"""" en el 29,6% de pacientes con PT inicialmente negativa y en el 21,2% con QFT inicialmente negativo. Entre los pacientes con conversión de la PT, el 37,5% (IC 95%:1,60-59,0%) ya tenían QFT positivo en la primera visita, lo que es sugestivo de una conversión más precoz de la QFT. Sin embargo, el 17,6% (IC 95:3,8-43%) de pacientes con conversión de QFT ya tenían PT inicialmente positiva. La concordancia entre ambas pruebas fue moderada (k=0,60) al inicio de los estudios, mejorando hasta k=0,73 (buena concordancia) al considerar el tiempo transcurrido tras el """"periodo ventana"""", siendo incluso excelente (k=0,81) en pacientes no vacunados con BCG. El número de horas compartido con el enfermo y el menor espacio del lugar de contacto fueron las variables que se relacionaron con la positividad tanto de la PT como del IGRA (p=0,006 y 0,007 respectivamente para el número de horas";" y p=0,022 y 0,02 respectivamente en lo referente al lugar de contacto). En el segundo grupo de población, se estudiaron 58 pacientes con Insuficiencia renal en programa de diálisis, 12 semanas después de haber estado en contacto con un caso de TB pulmonar bacilífera. La PT fue positiva en el 5,8% de pacientes y en otros 16,3% en una segunda PT realizada 2 semanas después (buscando un efecto """"booster""""). QFT fue positivo en el 34,6% de los pacientes. La concordancia entre ambas pruebas fue débil (k=0,21) si consideramos únicamente la primera PT y moderada (k=0,49) considerando también la segunda PT. Nueve pacientes presentaron eritema sin induración en la respuesta tuberculínica. Si se hubiera considerado el eritema como PT positiva, la concordancia PT-QFT habría sido buena (k=0,67). De los resultados de estos estudios, se concluye: 1) La existencia de un """"periodo ventana"""" de conversión de IGRAs tras infección reciente por M. tuberculosis. 2) En la mayor parte de casos el """"periodo ventana"""" de QFT es más corto o similar que el de la PT. 3) La validez de PT y QFT es similar para el diagnóstico de infección TB, especialmente en personas sanas no vacunadas con BCG. 4) Es preciso considerar un """"periodo ventana"""" de conversión de al menos 8 semanas para descartar infección tuberculosa tanto con la PT como con los IGRAs. 5) QFT debe ser el método de referencia para el diagnóstico de infección tuberculosa en pacientes con insuficiencia renal terminal. 6) La presencia de eritema incluso sin induración en la respuesta a la PT, podría ser sugestiva de infección tuberculosa.