Aspectos clínicos y terapéuticos poco conocidos de la miocardiopatía hipertróficaEndocarditis infecciosa y uso de anticoagulantes directos

Resumo

Introducción: La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es la enfermedad cardiaca hereditaria más frecuente, afectando a 1 de cada 500 personas de la población general. Se define por el aumento del grosor de la pared del ventrículo izquierdo (VI) ≥ a 15 mm en uno o más segmentos que no se puede explicar por condiciones anómalas de carga (HTA, estenosis aortica, entrenamiento físico en atletas…). Las causa más frecuente de la MCH son las mutaciones en genes que codifican para proteínas sarcoméricas, presentes en hasta un 60% de los casos. Muchos pacientes con MCH permanecen asintomáticos toda su vida pero otros pueden presentar síntomas relacionados con la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (OTSVI), arritmias, disfunción diastólica e incluso disfunción sistólica en la fase final de la enfermedad. Con el fin de mejorar la clase funcional de los pacientes, controlar las arritmias y reducir el riesgo de muerte súbita (MS), existen distintas estrategias que incluyen el tratamiento médico, procedimientos invasivos para tratar la OTSVI, implante de DAI o incluso trasplante cardiaco en estadios avanzados de la enfermedad. A día de hoy, todavía existen aspectos clínicos y terapéuticos de la MCH poco estudiados que afectan a la práctica clínica, como es la endocarditis infecciosa o el uso de nuevos anticoagulantes en pacientes con MCH y FA. La endocarditis infecciosa (EI) es una complicación poco conocida en pacientes diagnosticados de MCH y sus características clínicas, ecocardiográficas y microbiológicas han sido descritas sólo en casos clínicos aislados y series de casos con pocos pacientes (Serie más numerosa: 11 sujetos). La incidencia de EI entre los pacientes con MCH es de 18 a 28 veces mayor que en la población general, con la OTSVI y la dilatación de la AI como potenciales factores de riesgo para EI propuestos para esta población. Aunque la profilaxis antibiótica ha estado recomendada en el pasado en pacientes con MCH, desde 2007 se retiró dicha recomendación de las guías de la AHA y en 2009 de las de la ESC debido a una morbilidad aparentemente significativa asociada con el tratamiento antibiótico y a la ausencia de evidencia que respaldara la eficacia de la profilaxis en la prevención de la EI. Esta decisión fue controvertida debido a la ausencia de un soporte científico en contra de la profilaxis y al hecho de que la EI suele ser una complicación grave en la MCH. Por su parte, la fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común en los pacientes con MCH, siendo de 4 a 6 veces más frecuente que en la población general. Los pacientes con MCH y FA tienen un alto riesgo de complicaciones tromboembólicas, incluyendo accidentes cerebrovascular (ACV) o embolismo sistémico (ES), con un riesgo embólico global a lo largo de la vida del 27%. Los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (AVK) tienen aproximadamente la mitad de eventos embólicos (18% vs 31%) que los pacientes con MCH no anticoagulados , por lo que las guías de práctica clínica sobre el manejo de la MCH recomiendan que todos los pacientes con MCH y FA deben estar anticoagulados con antagonistas de la vitamina K (AVK) en ausencia de contraindicaciones, independientemente de la puntuación de riesgo de las escalas CHADS2 y CHA2DS2VASC. Actualmente sólo se recomiendan anticoagulantes orales directos (NACO) en pacientes con MCH y FA en aquellos casos con mal control de INR, imposibilidad de acceder a controles de INR o efectos adversos con AVK. Los pacientes con MCH son generalmente jóvenes y sin muchas comorbilidades, por lo que no están adecuadamente representados en los ensayos clínicos de NACO frente a AVK en FA (edad media ≥ 70 años, y media de la puntuación CHADS2> 2). Sin embargo, los pacientes con MCH por lo general tienen más dificultades para conseguir controles de INR en rango debido a la actividad laboral y por tanto podrían beneficiarse de uso de estos nuevos fármacos. Objetivos: Definir las características de la EI en la MCH y comparar las características clínicas, microbiológicas y ecocardiográficas de los pacientes con MCH y EI sobre válvula nativa con respecto a pacientes con endocarditis infecciosa que presentan indicación para profilaxis antibiótica y pacientes con endocarditis infecciosa que no presentan indicación para profilaxis antibiótica. Describir el patrón de uso, eventos tromboembólicos y hemorrágicos en pacientes con MCH en tratamiento con NACOs (dabigatrán, rivaroxaban y apixaban), frente a una serie histórica de pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK). Por otro lado, evaluar la calidad de vida y satisfacción con el tratamiento en una serie contemporánea de pacientes en tratamiento con NACOS y AVK. Métodos: Se analizaron 2000 pacientes con EI incluidos de forma prospectiva en el registro del Grupo Español de Endocarditis Infecciosa (GAMES) entre enero de 2008 y diciembre de 2013. También se añadieron a la cohorte 11 casos adicionales de EI en MCH previos a 2008. Analizamos las características clínicas, microbiológicas y ecocardiográficas de 34 pacientes MCH con EI y de los 84 casos de MCH y EI reportados en la literatura en lengua inglesa y castellana en el periodo 1961-2014. Para el estudio comparativo se excluyeron pacientes con EI sobre dispositivo y se clasificó a los pacientes en tres grupos: grupo 1: MCH y EI sobre válvula nativa (n=24); grupo 2: EI en pacientes con indicación de profilaxis antibiótica (n=696); grupo 3: EI en pacientes sin indicación de profilaxis antibiótica (n=1085). Se recogieron los datos del episodio de EI y al año. Para el estudio del tratamiento anticoagulante en pacientes con MCH y FA, se recogieron de forma retrospectiva los datos de todos los pacientes adultos con MCH y FA en tratamiento con NACOs (n=99) en 9 Unidades de Cardiopatías Familiares españolas. Las tasas anuales de eventos embólicos, hemorragia grave y muerte se compararon con las encontradas en una serie de 433 pacientes adultos con MCH y FA tratados con AVK. Por otro lado, se analizó la calidad de vida y satisfacción con el tratamiento mediante dos encuestas: SF36 (Cuestionario sobre la salud y el bienestar) y SAFUCA (cuestionario de satisfacción con la atención médica en pacientes con FA) en 80 pacientes tratados con NACO y 57 con AVK. Resultados: La mortalidad intrahospitalaria de la EI en pacientes con MCH fue del 32% y al año del 41%. La EI fue más frecuente en la MCH obstructiva tanto en nuestro estudio como en la literatura (56% y 74% de los casos, respectivamente). Los pacientes con MCH y EI mostraron más factores predisponentes para EI que los pacientes con y sin indicación de profilaxis antibiótica (62% vs 40% vs 50%; p<0,01), y más específicamente, mayor número de procedimientos dentales previos a la EI (23% vs 6% vs 8%; p<0,01). Asimismo, los pacientes MCH presentaron una mayor incidencia de EI por Streptococcus que los pacientes con indicación de profilaxis (39% vs 22%; p<0,01) y similar a la del grupo de pacientes sin indicación de profilaxis (39% vs 30%; p=0,34). Las diferencias se mantuvieron con respecto al grupo con indicación de profilaxis al evaluar específicamente los estreptococos de grupo Viridans (26,9% vs 11,7%; p<0,01). La mortalidad global fue similar entre los grupos (42% vs 36% vs 35%; p=0,64, MCH, Grupo con profilaxis y grupo sin profilaxis, respectivamente). En cuanto a los pacientes con MCH y FA tratados con anticoagulantes orales, tras un seguimiento medio de 63 meses (RIQ: 26-109), se produjeron eventos tromboembólicos (AIT/ACV y embolia periférica) en el 10% de los pacientes anticoagulados. El sangrado mayor o clínicamente relevante ocurrió en el 3,8% y la mortalidad global fue 23,3%. La tasa de eventos tromboembólicos fue de 0,62 por 100 pacientes año en el grupo NACO frente a 1,59 en AVK (SHR 0,32; IC 95%: 0,04-2,45; p = 0,27). El sangrado mayor o clínicamente relevante ocurrió en 0,62/100 personas año en el grupo NACO frente a 0,60/100 personas amo en el grupo AVK (SHR 1,28; IC del 95%: 0,18-9,30; p = 0,85). Las puntuaciones del cuestionario SF-36 fueron similares en ambos grupos de pacientes, pero los pacientes MCH tratados con NACO alcanzaron puntuaciones significativamente más altas en el cuestionario SAFUCA. Conclusiones: La EI afecta a la MCH con y sin obstrucción. La mortalidad de la EI en la MCH es alta, pero similar a la de la EI en pacientes con y sin indicación de profilaxis antibiótica. Los pacientes con MCH y EI muestran en un mayor porcentaje factores predisponentes y procedimientos dentales previos al desarrollo de EI. Asimismo, los pacientes con MCH y EI presentan mas infecciones por estreptococos de la cavidad oral que el grupo de pacientes con EI y con indicación de profilaxis. Todos estos hallazgos sugieren que los pacientes con MCH podrían beneficiarse de la profilaxis antibiótica para prevenir la EI. Los NACO parecen igual de seguros y eficaces que los AVK en relación a la prevención de eventos tromboembólicos y la hemorragia mayor en pacientes con MCH y FA. Sin embargo, los pacientes con MCH y FA tratados con NACO presentan una mayor satisfacción con el tratamiento que aquellos tratados con AVK.