Incidencia de eventos aórticos y resulados de la cirugía de sustitución de la raiz aórtica con preservación valvular en el síndrome de marfanCohorte-estudio de 607 pacientes

Abstract

Introducción y antecedentes. El síndrome de Marfan (SM) es un enfermedad genética (mutación en el gen FBN1, que codifica la proteína fibrilina), hereditaria y sistémica del tejido conectivo1. El espectro clínico es muy variable, con afectación del aparato locomotor, sistema oftálmico, cardiovascular o dérmico, entre otros. La supervivencia está determinada, principalmente, por la severidad de las manifestaciones cardiovasculares y, los eventos aórticos como la rotura o la disección aórtica, son las causas más frecuentes de mortalidad en estos pacientes2,3. Alrededor del 90% de los pacientes con síndrome de Marfan tendrán alguna complicación cardiovascular durante su vida, como rotura, disección aórtica o cirugía de la raíz aórtica. Actualmente, con el fin de prevenir estas complicaciones aórticas, en centros especializados se realizan screenings familiares en pacientes asintomáticos, diagnóstico genético precoz y un estrecho seguimiento mediante pruebas de imagen (ecocardiografía, tomografía y resonancia magnética)4. Las actuales guías de práctica clínica recomiendan la cirugía profiláctica en el SM, cuando los diámetros de la raíz aórtica son ≥ 50 mm y, únicamente, ante la presencia de factores de riesgo adicionales (rápida velocidad de crecimiento, historia familiar de disección o necesidad de cirugía cardiaca por otra indicación), consideran la intervención con diámetros > 45 mm5. Estas indicaciones están basadas en estudios observacionales de series de pacientes con aneurismas de aorta torácica de diferentes etiologías, con un reducido porcentaje de pacientes incluidos con SM6-8. El riesgo de eventos aórticos (disección o rotura aórtica) está directamente relacionado al incremento de los diámetros aórticos. Sin embargo, existen pocos datos específicos en el SM y estos pacientes pueden padecer eventos aórticos con diámetros de aneurismas de raíz aórtica menores a el resto de la población9. En cuanto al tratamiento quirúrgico de la raíz aórtica, la utilización de conductos valvulados ha demostrado muy buenos resultados a medio y largo plazo y continua siendo un procedimiento seguro y reproducible10. Sin embargo, presenta las complicaciones inherentes al uso de prótesis valvulares aórticas11,12. Las prótesis mecánicas presentan una incidencia anual estimada de complicaciones trombóticas y/o hemorrágicas debidas a la anticoagulación crónica entre el 2-4%. Además, la cirugía en estos pacientes se plantea a una edad muy temprana y muchos de ellos requerirán otras cirugías derivadas de su conectivopatía. Así, el no mantener una anticoagulación crónica supone eliminar un riesgo importante a largo plazo. En las mujeres, se suma la dificultad que puede suponer el manejo de un posible embarazo. Por otro lado, los pacientes portadores de prótesis biológicas mantienen un riesgo de deterioro estructural con necesidad de reoperación variable según las diferentes bioprótesis comercializadas pero aproximadamente del 60 % en < 65 años y del 20-25% en > 65 años Por este motivo, en los últimos años, surgieron procedimentos quirúrgicos que trataban de preservar la válvula aórtica para evitar los inconvenientes derivados de las prótesis valvulares mecánicas y biológicas13,14. Aunque estas técnicas de sustitución de la raíz aórtica con preservación valvular aórtica han demostrado unos excelentes resultados clínicos y funcionales a corto y largo plazo, su aplicación en pacientes con SM, es controvertida debido a la incertidumbre, en términos de funcionalidad y durabilidad, de la válvula aórtica afectada por la propia conectivopatía15,16. Existen escasas series publicadas de pacientes con SM sometidos a cirugía de sustitución de la raíz aórtica con preservación valvular, la mayoría de las cuales son experiencias unicéntricas, de reducida casuística y con un seguimiento a largo plazo limitado. Objetivos - Analizar la incidencia anual de eventos aórticos (disección aórtica aguda, rotura aórtica, cirugía aórtica o muerte) e intentar relacionarlos en función de los diámetros aórticos. - Analizar los resultados a corto y largo plazo en los pacientes con SM intervenidos de cirugía de sustitución de raíz aórtica con preservación valvular (técnica de David), en términos de morbimortalidad y durabilidad (libertad de reoperación e insuficiencia aórtica significativa residual). Método Estudio observacional, retrospectivo y multicéntrico, de pacientes con SM diagnosticados según los criterios de Gante. Desde Enero del año 2004 hasta Junio del 2015, un total de 607 pacientes fueron obtenidos de forma multicéntrica de las Unidades de Marfan del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid), Hospital Universitario Vall d´Hebrón (Barcelona) y Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda (Madrid) con estudio ecocardiográfico y mediante angioTC o angioRMN de la aorta inicial y posterior seguimiento periódico anual. El seguimiento medio fue de 5 años. La población final estudiada fueron 406 pacientes (tras la exclusión de los pacientes que no acudieron, al menos, a dos de las consultas programadas durante el seguimiento y aquellos que en el momento de la primera consulta tenian historia de disección aórtica, cirugía aórtica o presentaban en ese momento una dilatación aneurismática de la raíz aórtica con indicación quirúrgica). En todos los pacientes se inició tratamiento con betabloqueante y/o losartán y se indicó la cirugía profiláctica cuando el diámetro máximo aórtico fue ≥ 50 mm (en algunos casos, con historia familiar de disección aórtica, deseo de una gestación o progresión rápida en el crecimiento de la aorta, la cirugía se realizó con diámetros menores). Los eventos aórticos se definieron como disección aórtica, muerte o cirugía aórtica. El cálculo de la incidencia de eventos aórticos se realizó en la población total estudiada para estimar el riesgo de dichos eventos aórticos y determinar los diámetros aórticos óptimos para indicar la cirugía profiláctica. En todos los pacientes intervenidos mediante la técnica de preservación valvular (David) por aneurisma de la raíz aórtica o disección aórtica aguda, se analizaron los resultados a corto y largo plazo, en términos de morbimortalidad y de durabilidad medido como libertad de insuficiencia aórtica significativa (IAo ≥ 2) o reoperación. Todos los pacientes fueron seguidos clínicamente y por estudios ecocardiográficos al mes de la intervención y posteriormente de forma anual. Resultados Incidencia de eventos aórticos La edad media en la primera visita fue 28±14 años y el diámetro aórtico medio, a nivel de los senos de Valsalva, de 37.1±6.6 mm. En total, hubo 11 eventos aórticos fatales ( siete éxitus y cuatro disecciónes aórticas agudas de la raíz /aorta ascendente) durante el total de los 2195 pacientes/años del seguimiento completo. El riesgo medio anual de evento aórtico fatal fue del 0,5% en la población total (riesgo de muerte de 0.32% y riesgo de disección aórtica de 0.18%). Este riesgo se incrementó en función del aumento de los diámetros aórticos (0,2%/año con diámetros < 40 mm, 0,5%/año entre 40-44 mm, 1,9%/año entre 45-49 mm y 4,1% con diámetros ≥ 50 mm. El riesgo se cuadruplicó con diámetros entre 45-49 mm y se octuplicó con diámetros ≥ 50 mm. Se intervinieron 56 pacientes de la raíz/aorta ascendente de forma programada (41% de los cuales presentaban unos diámetros aórticos < 50 mm en el momento de la cirugía) y no hubo mortalidad hospitalaria. La supervivencia para la serie completa a 3, 5 y 10 años fue 99 ±5 %, 98,6 ±6% y 95,5 ±2,5%, respectivamente. Cirugía de sustitución de la raíz aórtica con reimplantación valvular (técnica de David). Un total de 132 pacientes fueron sometidos durante el seguimiento a la técnica de David por aneurisma de la raíz aórtica. El seguimiento clínico y ecocardiográfico fue del 100% con un tiempo medio de 4,6 ± 3,1 años. El diámetro medio de los senos de Valsalva en el momento de la indicación quirúrgica fue de 49,7 ± 4,3 mm con un 13,7% asociando insuficiencia aórtica significativa. La técnica de reimplantación valvular aórtica David tipo I fue empleada en 33 pacientes y la técnica de David V con la modificación de Stanford en el resto. La presencia de prolapso valvular, tras la reimplantación de la válvula aórtica, fue corregida en 33 pacientes y en el 20.5 % se realizaron otros procedimientos, siendo la reparación mitral, la más frecuente (15/27, 55,5%). No hubo mortalidad hospitalaria. Seis pacientes precisaron reintervención por sangrado postoperatorio, tres pacientes presentaron infarto de miocardio perioperatorio, 17 pacientes desarrollaron fibrilación auricular transitoria postoperatoria y un paciente requirió la implantación de un marcapasos definitivo por bloqueo auriculo-ventricular completo. El tiempo mediano de estancia hospitalaria fue de 6 (5-7) días. Seguimiento: - La mortalidad fue del 1,5% (2/132). La tasa de mortalidad a 10 años fue 3,7 ± 1,8% . No hubo ningún paciente que presentara endocarditis y el 97% de los pacientes no precisaron anticoagulación encontrándose en clase funcional normal. - 6 pacientes (4,6%) desarrollaron insuficiencia aórtica moderada o severa, 12 pacientes (9,1%) presentaron insuficiencia ligera y el resto insuficiencia trivial o sin insuficiencia (86,4%).. El 18% (3/17) de los pacientes con una altura efectiva de coaptación ≤ 7mm postoperatoria presentaron regurgitación aórtica significativa y fue el único predictor de insuficiencia aórtica significativa postoperatoria (HR: 1,9, p: 0,02). La tasa de insuficiencia aórtica residual ≥ 2 a 10 años fue de 7,3 ± 3,0%. - Tres pacientes precisarón reoperación sobre la raíz aórtica previamente intervenida, siendo sometidos a sustitución valvular aórtica por prótesis aórtica mecánica con buena evolución postoperatoria y sin complicaciones. La tasa de reoperación de la raíz aórtica a 10 años fue 3,8 ± 1,7%. - Tres pacientes presentaron disección aórtica aguda tipo B (aorta torácica descendente y abdominal). La tasa de disección aórtica a 10 años fue de 16,4 ± 2,3%. Conclusiones 1. En los pacientes con SM, el riesgo anual de muerte o disección aórtica es reducido con diámetros de raíz aórtica < 45 mm (0,5%/año), pero se cuadruplica con diámetros entre 45-49 mm y se octuplica con diámetros ≥ 50 mm (1,9 y 4,1%/año, respectivamente). 2. La cirugía de sustitución de la raíz aórtica con reimplantación valvular (técnica de David) presenta un mínimo riesgo quirúrgico (0% mortalidad) y una excelente durabilidad, debiendo ser la técnica de elección en estos pacientes. 3. Con estos resultados, consideramos razonable que, en centros experimentados, se indique la cirugía con diámetros de raíz aórtica ≥ 45 mm en todos los pacientes con SM, independientemente de la presencia o no de factores de riesgo. 4. El único predictor de IAo significativa postoperatoria durante el seguimiento fue presentar una altura efectiva de coaptación de los velos aórticos ≤ 7mm . Este hallazgo destaca la importancia de asegurar intraoperatoriamente una óptima altura de coaptación, asociando, si se precisa, diferentes técnicas quirúrgicas sobre los velos aórticos. 5. Las complicaciones en la aorta nativa distal son una de los principales causas de mortalidad a medio-largo plazo en estos pacientes. La existencia de una Unidad de Marfan con protocólos específicos permite diagnosticar y tratar de forma precoz estas complicaciones, mejorando ostensiblemente el pronóstico de estos pacientes.