Estrategias de detección de errores para mejorar la seguridad del paciente en el Servicio Gallego de Salud. Análisis de los incidentes y eventos adversos notificados a través del SiNASP

Abstract

Primum non nocere. El fin de toda asistencia sanitaria debe ser la búsqueda de la recuperación del paciente sin provocarle daños añadidos, pero esto no siempre sucede así. La evolución de la atención sanitaria, ha permitido una disminución de la morbimortalidad a lo largo de los siglos, mayor eficacia y eficiencia, mejores posibilidades terapéuticas e implementación de nuevas tecnologías; pero esto también ha incrementado la complejidad de la atención, lo que puede plantear amenazas para la Seguridad de los Pacientes (SP), aumentando el daño potencial al que se pueden ver expuestos. Las organizaciones sanitarias tienen la responsabilidad de garantizar que la atención que reciben los pacientes cumple criterios de calidad y que se realiza de forma segura, evitando o reduciendo la posibilidad de que se produzcan incidentes que puedan afectar a los pacientes. Aún así, habrá ocasiones en las que no será posible evitar que los incidentes o errores surjan, de hecho, alrededor del 10 % de los pacientes hospitalizados en el mundo presenta un Evento Adverso (EA). Es necesario alejarse de una cultura culpabilizadora, generalmente hacia el profesional que comete el error, dando paso a un enfoque sistémico que busque analizar los incidentes o errores y realizar acciones de mejora o cambios que intenten evitar que el incidente se vuelva a producir. Y para poder mejorar, en primera instancia, es necesario tener conocimiento de lo que está sucediendo, es decir, saber que incidentes se producen en los pacientes en las organizaciones sanitarias. Los sistemas de notificación de incidentes (SNI) hacen posible la notificación de estos por parte de los profesionales y permiten su análisis, lo que debe propiciar la implementación de mejoras que eviten que los incidentes se vuelvan a repetir en otros pacientes.